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公立医院二次转折成败取决于政府补偿机制
                                             来源:《瞭望》新闻周刊

      公立医院改革,正在从一个名词,变成动词——2月3日,国务院常务会议讨论并原则通过了《关于公立医院改革试点的指导意见》。

  回望改革的初衷,我们看到,始于1978年的改革开放,令中国医院迎来第一个命运转折。彼时,“文革”动乱甫定,百端待举。卫生领域的问题是:一方面,医院赔本经营,越办越穷;另一方面,社会“看病难、住院难、手术难”。决策层逐渐淡化了新中国成立以来对卫生事业“福利性”的定位,提出将其定性为“生产性”。

  一转百转。此后,政府对医院“少给钱、给政策”,比如允许医院对药品加成一定比例“以药补医”、大型设备检查高于成本定价等,这无异于推动医院把经济压力转移给患者。

  这是一剂猛药——它有效解决了当时医院效率低下、服务供给不足的问题,也伏下了后来医院过于注重经济利益的线索。

  大约从20世纪80年代后期开始,医院普遍实行各种或明或暗的承包制,将医院收入和医师报酬挂钩,同时,若干能够带来效益的新鲜经验,诸如点名手术、特殊病房等,开始在医疗系统流传。

  其副作用是,大处方、大检查等种种不合理创收行为逐渐泛滥,“看病难、看病贵”呼声强烈。

  一些原本无奈执行政策的医院,在逐渐克服职业使命、自身责任等与生俱来的“心理障碍”后,开始品尝到这种制度设计的巨大利益。有的医院,特别是大医院不但扭亏为盈,甚至展开了“规模竞争”、“豪华竞赛”。

  人们看到,医院圈地、盖楼、进设备,规模越来越大,床位越来越多,“超常规”、“快节奏”、“跨越式”等词汇成为医院院长的口头禅。

  人们还看到,医院的病房建设开始追求“宾馆化”,一些特需病房的豪华令人瞠目结舌,甚至一些医院提出“30年不落后”的建筑目标。

  有学者指出,这种“规模竞争”、“豪华竞赛”反映出医院逐利的真实动机,加剧了治理“看病难、看病贵”的难度。

  有人评论说,在“发展”的旋律下,医疗,越来越像是一门生意,而且几乎是一门只有收益、没有风险的生意。它与住房、教育一道,成为许多人难以支付的“新三座大山”。

  于是,有人开始追问医院的“发展”——发展为了什么?

  2006年,中央高层作出回答,要坚持公共医疗卫生的公益性质。2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》载明,公立医院要遵循公益性质和社会效益原则。这意味着,中国公立医院面临第二次命运转折。实现公立医院的公益性,将是此次公立医院改革的使命。

  这是一个庞大的利益调整工程,它涉及医、药、保、患、政、企等方面,牵扯政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等体制机制痼疾,可谓荆棘密布,风雨多艰。

  “一大就富”的医院逻辑

  没有人能够预料,医院规模太大的副作用将会在何时出现。相反,对医院院长来说,“一大就富”的逻辑却是触手可及

  圈地。盖楼。

  中国医院的扩张风吹动了阎惠中的思绪。

  这位广州军区联勤部原研究室研究员对《瞭望》新闻周刊说:“我经常去各地讲学,自上世纪末以来,我注意到迅速崛起的医院大楼越来越多,这渐渐引起我的警觉——这是正常的发展吗?”

  更让阎惠中困惑的是,就在一座座医院大楼拔地而起、一些医院年收入动辄上亿的同时,中国国内“看病难、看病贵”的呼声日益响亮。

  中国人民解放军总医院原副院长王树峰少将一直追踪医院建设问题。他告诉本刊记者:“当前中国医院建设存在盲目扩张的现象。如何使医院的规模跟医疗的需求相适应,已经成为当前医院建设的核心问题。”

  阎惠中直言,中国有些医院已沉溺于“一大就富”的逻辑——为了更多的收入,就要更快地扩张,有了更多的收入,又推进更快地扩张。“究竟是社会使命重要,还是扩张挣钱重要,这是中国医院必须作出的抉择。”

  卫生部的态度逐渐明朗:2月4日,在“2010年全国医疗服务监管工作会议”上,卫生部副部长马晓伟说,医院评价要摒弃以往偏重设备、规模等硬件设施的考核方法,把评价重点放在护理管理、城乡对口支援等项目上来,“引导医疗机构改变惯有的思维模式,走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路”。

“一大就富”的医院逻辑

  中国医院曾饱尝赔本之苦、越办越穷。

  哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋接受本刊记者采访时说,十年动乱后,中国卫生机构损失很大,职工群众的积极性低落,卫生服务的供给严重缺乏。医疗服务价格低下,医院赔本经营,越办越穷,靠吃国有资产的老本维持生存。群众就医的需求大大超过医疗服务的供给,“看病难、住院难、手术难”的矛盾十分尖锐。

  1981 年,国务院批转卫生部《关于解决医院赔本问题的报告的通知》。这份文件写道:“不少老医院年久失修,破损更为严重,已无法修理,需要重建;仪器设备陈旧落后,不能更新,连常规设备也不配套;被服家具破烂,卫生状况很差,许多城市大医院都没有住院病人穿的衣服,许多地、县医院医护人员的工作服都保证不了,许多公社卫生院只有一个光板床,被褥都没有,全靠病人自带,卫生条件没有保证。”

  杜乐勋介绍道,那时,政府对医院的财政投入严重不足,于是“少给钱、给政策”,医院普遍实行多种形式的责任制,将医院收入和医师的报酬挂钩。

  这是一剂猛药——它有效解决了当时医院效率低下、服务供给不足的问题,但也埋下了后来医院片面追求经济效益的伏笔。

  从20世纪80年代后期起,各种形式的承包制使大处方等不合理创收现象凸显,医院收入节节攀升,公众则纷纷叫苦。

  这在卫生圈内也频遭质疑。几经讨论后,1997 年,《中共中央国务院关于卫生发展与改革的决定》定调,“我国卫生事业是政府实行一定福利职能的公益事业”。

  然而,这份纲领性文件未能锁住医院的逐利之门。也就在那时,中国医院飞速扩张的大幕徐徐拉开。

  《2009中国卫生统计年鉴》显示,从1990年到2000年的10年间,中国医院总数增加了1941所,新增床位29.78万张,而在2000年到2008年的8年间,中国医院总数即增加3394所,增设床位71.62万张。

  现任上海市申康医院发展中心副主任的诸葛立荣,曾在2006年披露一组数据:上海市在“十五”(2001~2005年)期间医院总床位数89300 张,较“九五”(1996~2000年)期间增加了16200张,增长幅度22%;改扩建医院项目28 个,涉及医院22 所,建设总投资60 亿元,5 年超过过去50 年。

  总量增长的背景下,各地医院做大自身规模的现象引人注目。

  2003 年,长期亏损的北京金朗大酒店被神秘买家以3.36 亿元高价盘下,这里后来挂上了“同仁医院”的招牌。2004年5月,该院投资数亿元在北京亦庄建立的分院开业,实现了“东进金朗、南下亦庄”的战略。

  北京协和医院在1995年之前,几乎一直只有600张左右床位。2002年,该院成功合并邮电医院,??2003年,其干部医疗保健基地项目获批立项,目前医院床位达到约1200张。该院2005年获得批准立项的门急诊楼及手术科室楼改扩建工程计划在2011年完工并投入使用,又将增加床位约800 张。

  与北京同仁医院、北京协和医院邻近的北京医院,近几年亦对已有建筑作了大规模的建设和装修改造:2002 年完成门诊装修改造工程,2006 年竣工医院老北楼重建工程和科教楼建设工程,2007年完成医院综合楼建设工程,2008年完成医院南楼病房及手术室改造工程。

  “这些百年老院、国家队大还不怕,问题是有一些医院盲目扩大,致使中国医院出现规模失衡。”中国医院协会医院建筑系统研究分会副会长、天津泰达医院原院长王铁林对本刊记者说。

  王铁林是卫生部主编的《综合医院建设标准》(2008)的主要参与人。他因先后组织建设5家公立医院,被圈内人称作医院建设的“专业户”。

  《综合医院建设标准》(2008)的《条文说明》指出了医院建设存在的问题:“在一个地区或一个城市的一个街区有多家医院同时存在,而在另一个地区或同一个城市的另一个街区却很少或没有像样的医院;为利用某块地皮或其他原因,在医院集中的地区又建一所医院;为了扩大业务范围,增加病床数量,同时存在于一个地区的多家医院又同时扩建、竞相扩大规模????,上述情况在各地都不同程度地存在着。”

  该《条文说明》提出:“一般情况下,不提倡建设1000床以上规模超大型医院。这是对国内外综合医院建设和管理经验的总结,也符合我国的基本情况。”

  阎惠中的印象是:从上世纪90年代末开始,多数大医院从不足1000张床位扩大到2000张床位,有的已接近甚至超过4000张床位;很多中型医院也纷纷向1000张床位冲刺;不少小医院的床位数同样大大超出编制。

  阎惠中认定:“中国医院已经陷入过度扩张的怪圈。”

  隐忧

  亦有观点赞同医院扩张。其依据是,大医院扩张有利于满足公众追求名院、名医的需求,在一定程度上缓解了看病难,而且“住病房总归比住走廊好”。

  王树峰认为,大医院扩张有历史原因也有现实原因,有客观原因也有主观原因。“但我们必须要承认的事实是,它造成卫生资源和建设资金的不合理使用,导致就诊时间和医疗费用增加、交通不便等社会问题。”

  他通过调研与综合分析认为,大医院床位应以不超过2000张为宜,“医院太大不利于管理”。

  王树峰说,大医院里固然成熟医生比较多,但许多医生的精力除了临床,还要顾及科研、教学、管理等诸多方面,不得不大量依靠实习生、进修生出诊、管床。于是,慕大医院之名赶来求医的患者,可能面对的是大医院里的小医生,他们经验不足,且超负荷运转,医疗质量难以保证。

  医院“贪大”,还带来了医院负债的隐忧。

  据《2009中国卫生统计年鉴》,2008年,中国医院总资产约10191亿元,其中负债约3250亿元,资产负债率约31.9%。

  负债经营是市场经济条件下,医院为提高经济效益、实现规模经营而采用的一种经营方式。

  客观而言,靠负债发展是很好的融资形式之一,它可以在短期内解决医院发展资金不足等问题,但它是一把双刃剑——适度负债能够帮助医院快速发展,过度负债则可能使医院濒临破产的深渊。

  王树峰说,“医院究竟负债多少合适,目前尚无定论。但是,医院的扩张倘若是盲目的,并且因此背负了巨额债务,那么其财务风险不可小视,甚至可能直接导致不理性的医疗创收行为,加剧看病贵。”

  阎惠中的忧虑是,从卫生事业的全局看,医院“贪大”,客观上为病人向大医院集聚提供了便利,大医院一家独大,而中小医院利用不足、社区医疗发展缓慢,势必导致医疗资源浪费,使整个卫生系统不得不支付巨大代价。

  “别看大医院的日均门诊量动辄八千、一万,但多数处理的是感冒发烧、高血压之类的常见病、多发病,大医院忙忙碌碌,往往却是在看小病。”

  王树峰说,大医院看小病、大医院小医生将直接导致公众产生“看病难、看病贵”的抱怨——大医院的收费肯定比小医院高,而且到大医院看病相对会比较困难,找知名专家更是不易。

  因为这种情况不符合卫生战略的长远目标,王树峰相信:“大医院门庭若市不可能是永久性的。”

  他分析说,随着国家对社区和乡镇医疗机构的扶持从而提高基层医疗水平,腔镜、介入等医疗新技术的应用使疾病在门诊得以治疗,各种信息网络技术的发展使患者分流,以及公众预防保健和健康意识的觉醒等,目前大医院“一号难求”、“一床难求”的局面将被从根本上改变。“在不久的将来,中国大医院将不再是挂号难、住院难,到那个时候,你就会发现医院太大,也是会闲置的”。

  “向病人开刀”

  然而,没有人能够预料,医院规模太大的副作用将会在何时出现。相反,对医院院长来说,“一大就富”的逻辑却是触手可及。

  “扩大规模是对医疗市场需求的应答,同时也有进一步细分专科与新建科室的需要,不过我国大医院的过度扩张,深层动机往往是为了多收病人,增加收入。”阎惠中说。

  在他看来,一般的规律是,当边际收入小于边际投入时,规模扩张就会停止,但由于大医院的绝对技术优势,只要摆上病床,就会有病人入住,“这几乎是一个赢家通吃的局面,从当地的社区医院吃到中小医院,甚至是中小城市的医院,反正不愁市场。”

  不愁市场,使医院即便在政府投入不足的情况下,也往往能够顺利获得扩张所需的资金,并最终偿还贷款。虽然这些钱的来源,“是一个不言自明又不便明言的问题”。

  阎惠中解释说,医院扩张的钱,无外乎“背靠政府”(政府补贴)、“面向市场”(市场融资)等方式,其中,通过银行贷款筹集资金最为普遍,而银行也看准了医院的偿贷能力。

  至于医院偿还贷款的钱从何而来,《医学与哲学》前主编杜治政,在2005年撰写的《约束大医院无限扩张的冲动》一文中说:“当然有赖于病人的收费,开辟向病人收费的新项目,向病人开刀。”

  在这篇被广为引用的文章里,杜治政写道,“扩张1000 张床位所需要的2亿??3亿元的资金,他们一般在3??4年内就可偿还。一般来说,一个1000床位的医院,一年的毛收入一般在7亿??9亿元之间,而维持2000至2500人的一个医院,扣除工资和医疗成本外,又不需纳税,利润一般至少在几千万至亿元之间。正是如此丰厚的利润空间,激发了大医院院长们无限扩张欲望。”

  换言之,为医院规模扩张的买单者,是千千万万的患者。

  阎惠中说,患者走进医院,仍然信仰专家,但又分不清专家的哪句话出自真心,哪句话在推销过度诊疗,看病贵让很多人难以承受,少数人不可忍受,甚至向医护人员动了刀子。“这种医患关系,新中国建国以来未曾有过,国外也很少见。只要大医院主要靠医疗收入继续扩张,就证明其在逐利的道路上并未放慢脚步,医院的高收费尚未伤筋动骨。”

  “产权关系非常不清晰”

  “我从来没感觉到医院负债给我的压力。”做过25年公立医院院长的王铁林说。

  他告诉本刊记者,在现行制度下,医院院长基本能够对医院建设说了算。

  “公立医院的产权关系非常不清晰。”王铁林说,理论上,公立医院的所有权归政府,经营权、利益分配权归医院,但实际上,由于作为所有者的政府没有对作为经营者的医院提出具体明确的要求,等于在事实上基本放弃了自己的权利,由经营者全权代表。

  “这就带来很大的问题。”王铁林说,医院院长搞建设,搞砸了总有各种理由推脱,搞成了就是自己的政绩,收益很大,风险很小,医院院长自然乐此不疲。他不会去考虑把规模做大会不会给治理“看病难、看病贵”的大局添乱,他只会盯着自己医院账上的钱有没有增加。

  医院院长在搞基建、搞工程中贪污腐败的案件亦不时见诸报端。

  阎惠中说,一些医院院长的施政纲领通常是“头一年是质量年,第二年是管理年,第三年是发展年,第四年就是效益年”,或者是“第一年打基础,第二年成规模,第三年上水平,而后就是国内一流、世界一流”。

  他评论道:“这是一个短周期,一流的大医院能如此速成吗?我认为,这种规划(的期限)正相当于一届班子的任期,它显示了领导们对业绩的追求。”

  一位不愿透露姓名的大医院院长告诉本刊记者,他在组织建设医院工程时,常常遭遇各科室主任“加病床”、“加病房”、“加病区”的要求,“有时候甚至拍了桌子”。“他们提出了很多理由,其实有道理的只有一个,那就是科室太小不利于科研,培养不了大医生。但是,是不是所有科室都要搞得那么大?这里有没有追求科室业绩、追求个人在同行中的地位的因素呢?”

  2005年,时任卫生部统计信息中心主任的饶克勤,在接受《健康报》采访时分析道,“我们对院长的政绩的考核指标,主要是治了多少病人,业务收入多少,有没有添核磁,有没有盖新楼?而且医院要想得到国家投入,只能通过增加床位,搞建筑项目,得到补助。这种管理方式也诱导医院扩张。”

  阎惠中直言不讳:“到目前为止,国务院提出了解决看病贵的问题,提出了转变医院经营机制问题,但在卫生改革发展的舞台上,继续上演着过度扩张的剧目,主要角色仍是大医院,高潮依旧、掌声依旧。”

  追问声中,“2010年全国医疗服务监管工作会议”上传出评审三级特等医院的消息。马晓伟解释道,“三特医院绝不是强调医院规模,不能盲目攀比硬件,而是要通过评价,把那些规模适中、管理高效、质量安全优异、人民群众满意的医院遴选出来。”

  事实上,中国自1989年将医院分为三级九等,实行分级管理后,1999年,卫生部已经作出暂停医院评审的决策。很重要的原因是,在评审过程中,一些地区的医院为达标出现造假、甚至不顾客观条件拼硬件等不良趋向。

  在大医院扩张热中,三级特等医院的评审,将续写怎样的段落?

      公立医院“特需”病

  “中国医院建设存在宾馆化的倾向,要注意,国外的医院也没说宾馆化,人家提倡的是人性化”

  昭昭的妈妈最近很是纠结。

  2岁多的儿子被查出腺样体肥大,在北京跑了好几家大医院,有医生说幼儿长期鼻子不通畅会造成面部变形,影响智力,甚至可能得中耳炎,建议手术切除。

  “我想在北京儿童医院做这个手术,但医生告诉我,要住院得排队,而且术后不能陪床。这么小的孩子独自住院,又是一个要全麻的手术,我们怎么也不放心。”

  医生提供的另一种方案是,去该院国际部就诊,那里能很快安排手术,而且允许术后陪护,但所有费用估计要3万多,是常规费用的三四倍。

  辽宁省糖尿病治疗中心院长冯世良对此评论道:“这种收费显然是为少数富人服务的,但它却侵占了有限的公共医疗资源。”

  冯世良系中国资深糖尿病专家,他为公众所知却是在2009年全国两会上炮轰医院特需医疗,提出取消医院的专家门诊、VIP病房等。

  在提案将近一年后,冯世良仍然感到“孤掌难鸣”,虽然他得到了一些医学名家的支持:“我们都认为,新医改既然强调公益性,那就应该让已经泛滥的特需医疗、VIP病房统统退出公立医院。”

  这个观点如被采纳,显然会动摇卫生界既有的“利益格局”。

  冯世良对本刊记者说,“当时就有政协委员告诉我,在另一个医卫界政协小组会议上,有人说我唱高调,他们医院不也有VIP病房吗?当了婊子还要给自己树牌坊。我听到后有点难受,怎么黑白不分呢?但我不怕这个,我很坚定。”

  “医院是不是掉到钱眼里了?”

  卫生部副部长兼国家中医药管理局局长王国强在2009年对媒体表示:“不赞成一刀切取消VIP病房,因为社会在不断发展与进步,医疗服务的需求也不尽相同。不过,医院提供VIP服务,必须保证是在不影响正常医疗服务的情况下开展。”

  上世纪90年代出现的特需医疗,其前身多为外宾门诊或高干门诊。由于其取消了身份识别,而且增加了医院收入,曾被认为是医院改革的重要举措。

  所谓特需医疗,多指医院在保证医疗基本需求的基础上,为满足群众的特殊医疗需求而开展的医疗服务活动,包括点名手术、加班手术、全程护理、特需病房、专家门诊等形式。

  《中国医改·问题根源出路》一书写道:“在传统体制下,医疗卫生机构和文化、教育、科研机构同属于‘事业单位’,所有的开支都来自政府预算。从1980年开始的财政‘分灶吃饭’改革,对各级政府行政机关和科教文卫事业单位全面实行了‘预算包干、节余留用’的办法。但实际执行中,政府行政机关必然是‘包而不死’,真正包死预算的是科教文卫等事业单位的经费。在经济增长迅速的80年代,多年不变的预算包干结果,必然是科教文卫机构得到的政府事业费比重越来越小。”

  该书第一作者葛延风,是国务院发展研究中心社会发展研究部副部长,他和他的课题组,在2005年对中国医改作出的“基本不成功”的结论,曾在社会引起强烈反响。

  一个广泛的共识是,政府事业费减少的直接后果是,公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。该书举例说,上世纪90年代以后,在中国大部分地区,政府拨付给公立医院的事业费,不仅不够支付医务人员的基本工资,甚至不够支付水电费。

  在创收的巨大压力下,医疗卫生机构采取了将创收收入与小集团甚至个人收入挂钩、提倡扩大医疗卫生服务范围等措施。

  1992年9月,国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。卫生部按照“建设靠国家、吃饭靠自己”的精神,要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。

  于是,一系列能够带来效益的“新鲜办法”,诸如点名手术、特殊病房等经验,开始在医疗系统流传。

  即便在当时,这也曾引起一场讨论,人们追问:医院是不是掉到钱眼里了?

  特需之弊

  质疑声中,特需医疗、VIP病房等纷纷在医院落地生根,甚至成为一些公立医院“发家”的武器。

  一位不肯透露姓名的北京三甲医院的副院长告诉本刊记者,不能片面否定特需医疗、VIP病房的意义。

  他认为,从市场需求看,特需医疗和VIP病房可以满足部分患者的需求,属于一种正常的服务提供;而从医院收入的角度看,在政府财政补偿严重不足的背景下,医院要保证正常运转,需要借助特需医疗和VIP病房;更重要的是,医院在救灾、城乡对口支援等公益性服务的提供方面,从来表现出色,说明医院并没有因为特需医疗和VIP病房而忽视社会责任。

  “关键不在于要不要取消特需医疗、VIP病房,而是要研究如何用一种更合理、更透明的机制,去保障为少数富人提供的特需医疗、VIP病房不会对公众的就医公平造成威胁。”这位副院长说。

  冯世良从5年前开始关注特需医疗、VIP病房等问题,他看到的情况是:“北京等地的大医院几乎都在搞特需门诊,挂号费普遍在100~300元。说实在的,好多外地患者到北京瞧病,不是冲着你暖气烧得热,而是奔专家来的。一上来就要300块钱,简直是当头一棒。”

  他认为,中国的特需门诊已经呈现出四大弊病:

  其一,专家名不符实。“有的医院专家甚至比普通大夫还多,因为只要拥有副主任医师以上职称的医生,都有资格出专家门诊,但专家的含金量并不是特别高。”

  其二,专家“为钱服务”。特需门诊的挂号费往往按25%~40%提成,也就是说,一个300元的挂号费,专家本人一般能得75~120元,而且这部分收入不交税。“这对医生诱惑很大,大家都抢着出特需门诊。依我看,对于真正的专家,医院和政府已经在工资、奖金、津贴等方式上有所区分,就不必再靠特需门诊分钱了。”

  其三,医疗质量与普通门诊差别不大。“都是同一个医生,难道他在出特需门诊的时候就比出普通门诊时突然更高明了?”

  其四,浪费资源。一般来说,去特需门诊往往是有了疑难病症,而一些有经验的老专家退休后不再出普通门诊,或者是普通门诊的号实在挂不上,可现在的情况是,由于医院没有合理分流,任由病人自己选择,大量小病患者只要花钱就能看特需门诊,反而造成医疗资源浪费。

  “宾馆化”

  近年来,伴随医院的扩张势头,医院的豪华风越刮越猛,VIP病房正在追求“宾馆化”。

  2009年,两条夺人眼球的VIP病房报道是:

  当年3月,“广州中医药大学第一附属医院新门诊大楼现300平方米的超豪华VIP高级病房”。据报道,该院最高级的“VIP高级套房”布置得有如高级宾馆,除衣柜、沙发、茶几等家具,每个房间还配备液晶彩电1台(套间则有多台),每位患者配冰箱、微波炉各1台,每个套间配保险柜1个。套房面积约为300平方米,包括主卧、书房、厨房、会客厅,书房配备电脑,实现ADSL高速上网,另配5间家属随从房。这样一套VIP房,每日房价高达3638元。

  随后又有消息传出:安徽医科大学第二附属医院新建的高级病房区里,最豪华的“VIP高级套房”每天床位费800元,拥有一间可容纳20人的会议室,面积在200平方米以上,配套设施完善,还可“点”专家诊疗服务,几乎可以使用全院所有资源。若病人需要其他科室的医生看病,能够通过电话快速安排;若需要到其他科室化验,则可由护士陪同前往。

  “中国医院建设存在宾馆化的倾向,要注意,国外的医院也没说宾馆化,人家提倡的是人性化。”中国人民解放军总医院原副院长王树峰说。

  在2008年的全国两会上,有政协委员提出,医改方案应考虑实行分层医疗,允许搞特需服务。卫生部部长陈竺闻罢,即针对不少公立大医院以VIP病房为优质服务的卖点,直斥“在一个病区里面搞VIP病房,说得不好听,就是在恶化医患关系”。

  陈竺表示,公立医院应承担基本医疗卫生服务中的急症、疑难重症,大医院不能光搞特需服务和高档服务。“搞一点(特需)是可以的,但公立的非营利的三级医院不能游离于基本医疗卫生服务之外。”

  “说句实在话,地方上一些VIP病房主要是为当地主要领导服务的,也有院长用VIP病房这种资源到社会上搞关系网,但总体而言,医院主要图的还是经济利益。”前述不愿透露姓名的副院长说。

  2008年末,“上海医学发展——现代服务业与国际医疗论坛”上传出信息,上海所有二三级医院均设置有特需医疗,2008年特需医疗服务占医疗服务收入比为7.31%。《上海国际化多层次医疗服务研究》显示,上海高端医疗平均容量测算为93.7亿元,而上海特需和高端私营医疗收入为12.4亿元。换言之,尽管上海医疗资源丰富,但大多数高端医疗服务对象的需求不能满足。

  特需医疗、VIP病房里的巨大收益自然会落入卫生部的视野。在2007年的全国卫生工作会议上,卫生部提出,政府应介入管理,重点控制特需医疗服务的总量。

  时任卫生部部长的高强表示,要对公立医院开办特需医疗服务实行必要的调控和干预,用于特需医疗服务的病床数不得超过总床位数的10%,防止盲目扩大特需医疗服务规模,影响基本医疗服务供给,同时,清理和规范公立医院开办的特需医疗服务项目和内容,公立医院从事特需医疗服务取得的收入,除弥补医疗服务成本外,应建立医疗救助基金,用于解决弱势人群的就医困难。

  这个建立“医疗救助基金,用于解决弱势人群的就医困难”的思路,其实质是希望将特需医疗变成促进医疗公平的“社会调节器”,也就是人们戏言的“劫富济贫”。

  “想法很好,问题是你相信医院真的会用从富人那里收来的钱去帮助穷人吗?在目前信息公开的程度下,你连医院收入多少都很难知道,你怎么知道它拿出多少钱去帮穷人?”冯世良说。

  冯世良对已经写入《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》的条文——“公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%”——忧心忡忡:“你只要允许公立医院搞创收,那就意味着它将会是一匹失掉缰绳的马。”

  冯世良说,“对这个10%的总量控制,我仍然坚决反对。因为它从根子上说,挑战了公立医疗机构的公益性。”

  “按钱分配”

  豪华风下,中国城乡二元经济在医院的体现非常直观:一方面,一些大医院有“大市场”做保证,日进千金、豪气充溢;另一方面,部分农村的乡镇卫生院经费短缺、度日艰难。

  “目前国内各级医院都在借医院扩建之机,推出VIP病房,硬件设施堪比五星级酒店,每天住院价位几百数千不等。本来8个人甚至更多病人可住的病房就让一个人住。这实质上是将优质医疗资源出售给了经济条件比较优越的群体。要知道,公立医院的医疗资源是有限的,设置了VIP病房,势必以压缩其他医疗资源为前提。”冯世良说。

  他进而表示,在目前大医院人满为患,群众看病难、看病贵问题突出的今天,医院为满足社会上少数群体的特殊要求,将病房设置成贵宾病房和普通病房,实际上是把入院就医的病人划分成三六九等,让有钱人享受VIP待遇,也背离了医院对病患一视同仁的宗旨。

  他强调,既然是公立医院,就不能对公共医疗资源实行“按钱分配”。因为公立医院花的是纳税人的钱,这就决定了它只能走“公众路线”而不能走“特需路线”。“不要说我们有自己的国情,有钱人只占全国人口很少的比例,即使是老牌发达国家,人家的公立医院也是定位于满足大多数普通民众的就医需求。”

  冯世良说:“有钱人当然有购买‘高端服务’的自由,但请到民营医院去买,否则,让高端医疗占用公立医院优质资源,势必降低普通患者的可及性,从而侵蚀社会公平。”

  这又是一个巨大的矛盾——

  由于长期缺乏良好的政策环境,如人才设备引进受限、税收负担不平等、监管尺度不一,中国的民营医院,不乏依靠虚假广告、医疗欺诈等饮鸩止渴的方式艰难生存者,在公众心中形象不佳。

  2008年末,时任复旦大学医院管理研究所所长、上海申康医院发展中心副主任的高解春,在“上海医学发展——现代服务业与国际医疗论坛”上强调,“目前上海高端医疗离不开公立医院的技术优势,民营医院尚不能满足高端医疗服务的需求。”

  换言之,即便公立医院愿意退出争夺,民营医院尚无条件独自享用特需医疗这块诱人的蛋糕。

  此种现实下,对于北京儿童医院开出的两种选择,昭昭妈妈非常为难:“我们仍然举棋不定。”

  前卫生部副部长:医院公益性好坏取决于政府

  “说实在的,现在我们的制度很扭曲,说是计划经济,但没按计划做,说是市场经济,也没按市场做,这就让院长挺难办”

  曹荣桂从卫生部副部长的位置上退休已近10年。

  与本刊记者说起当前卫生改革存在的一些不良现象,他仍然会起急:“我今天说这些都算白说,跟你说也没用。”

  他现在是中国医院协会的会长,是近2万所医院院长的代言人。

  这个身份,让他对自己在卫生部机关将近16年的工作,有了新的体会:“现在回想,当年由于国情限制,有些工作确实不太到位。”

  2月3日,国务院常务会议讨论并原则通过了《关于公立医院改革试点的指导意见》。这意味着,公立医院改革这场重头戏即将开演。

  2月4日,在那间紧邻马路、窗户朝东的办公室里,曹荣桂就公立医院的改革问题接受了本刊记者的专访。

  “不要过度在规模上做文章”

  《瞭望》:你在2008年撰写了《中国医院改革30年》,我注意到你并没有简单地把医院数量的增加看作是医院改革最重要的成就之一,你是怎么思考的?

  曹荣桂:改革开放以来,中国医院数量增加很快,已经接近2万所,这是事实。同时,单个医院规模扩大,这也是事实。而且更重要的是,扩大的主体是城市医院,尤其城市大医院扩张比较多、也比较快。

  一般来说,二三十张床、有简单的分科大致就可以叫医院,当然这是小医院,大医院甚至能够达到4500张床,那么,从卫生改革的全局来看,究竟是增加一个4500张床的大医院有利,还是增加几百所二三十张床的小医院有利,这需要结合具体情况细致研究。

  而且,我更关注医院整体素质的提高和服务能力的提升,而不仅仅是数量的增加。也就是说,单纯数量的攀升并不意味着医院改革的成就。

  我们要清醒看到,我们国家的每千人口床位数、人均卫生费用、以及卫生总费用占GDP的比例等很多指标都还低于世界部分国家平均水平,只有每万人口医生数与世界部分国家平均水平基本持平。

  我想,医院的发展只有紧紧扣住不断满足公众医疗需求这个核心,包括硬件设备改善、队伍整体素质提升、医疗技术水平提高、管理服务水平优化等,这样的发展才是合情合理的。

  《瞭望》:你刚才特别提到城市大医院扩张比较多、比较快,你认为目前大医院的规模发展有没有失衡?

  曹荣桂:这个问题据我所知,卫生行政管理部门,包括我们协会都非常重视。

  我们一直主张,中国医院应该保持适宜规模、推广适宜技术。我认为这样的发展才是正常的。但是,我们要承认,我们的管理到目前为止仍然相对滞后。比如,我们国家应该有一个中长期卫生发展目标,计划好到什么时候实现每千人口多少床位、每万人口多少医生、多少护士等。然后,各省再根据国家的宏观框架,结合当地的经济社会发展水平、疾病谱等情况,制定本省的发展规划。接着是各地市等再做自己的规划。

  我想,如果我们有这样一套从上到下的规划,就能够帮助各级、各类医院找准自己的定位。比如大学医院、省人民医院,就要把工作的重点放到处理疑难重症上,同时承担相应的教学科研、预防保健任务。有了这样的定位,再去设计医院的规模和床位,这不就适宜了?

  现在有一个很不好的倾向,就是大家都在比规模。我不好说这是恶性竞争,但这种竞争不是非常健康。有的甚至是在盲目地追求规模大,我是坚决不赞成的。这也是我刚才讲的,我们主张走以内涵为主的发展道路,关键是要提高医疗技术人员的素质、技术水平、服务能力、服务态度等,同时,我们要有相应的设备、相应的环境,这才是合情合理的发展。

  《瞭望》:你认为大医院多少床位比较合适?

  曹荣桂:很难说多少张床是最合理的。过去我们说大医院有500~800张床就合适了,因为过去的管理理念是希望面对面管理。现在的医院管理,从理念上说更强调信息化,这就大大提高了医院有效管理的可能性。而且医院的管理水平跟团队的执行力有关,也许对很多医院来说,二三千张床的管理难度已经比较大,但也有一些医院把三四千张床管理得很好。但我还是要强调,我们不要过度在规模上做文章。

  “医院建设不要追求超前”

  《瞭望》:有人认为,医院总想做大规模是因为有一种“一大就富”的逻辑?

  曹荣桂:“一大就富”这个说法有一定道理,但并不全面。应该说,发展思路对了就有效益,否则麻烦更大。

  我常说,医院要不要扩大、盖大楼要做调查研究,要看当地有没有医疗需求。从宏观上,要考虑每年的门诊量、住院人次大致是多少、当地人群的发病情况等,如果当地的医疗需求不足,你就是把协和(北京协和医院)搬过去也不成。

  当然,当前大医院的医疗的确存在一定的服务潜力、服务需求。比如国家通过各类医保措施的引导,老百姓的医疗需求在逐渐释放。再如,从老百姓的看病习惯上说,他会认为去大医院看病相对还是比较放心。虽然国家对基层医疗机构的设备、设施有了很大投入,但总体上基层医疗机构的人员水平还有待提高,所以多数情况下,患者往往愿意去大医院看病。

  在这种局面下,技术实力相对比较强的大医院自然不愁没有病人,于是,大楼就盖起来了。

  但从另一个方面来说,如果你的医院根本没有太多技术人才、仪器设备也不行,那么你即便盖起了大楼,老百姓也不会来,到那个时候,各种维持费、运行费,甚至还可能要还银行的利息,那就很困难了,所以,也不是大了肯定就能富。从我们掌握的情况看,实事求是地说,扩大的医院不少都得到了好处,但也有不太行的。

  《瞭望》:一些媒体报道显示,不少医院在扩大规模的同时,把特需病房搞得非常豪华,你怎么看?

  曹荣桂:我历来主张医院建设不要追求超前,适合就好。我不赞成把病房搞得太豪华,患者是到医院来治病的,首长要疗养也绝不会到你医院来,因此,根本没必要把病房装修得太豪华。

  不过,特需医疗并不是说医疗质量会高多少,而是说为你看病提供的服务、条件相对比较好。社会上有人愿意多花钱买服务、买环境你也不能不让,而且说实在的,特需医疗也是医院获得补偿的一个方面。

  现在有人批评医院宾馆化的倾向,可你想想,大家生活水平都提高了,你就是出差住宾馆不也希望住个单间,那么,很多人在住院的时候自然也会提出自己单独住一间,我觉得也可以理解,毕竟国家的办公条件都改善了,住院条件改善一下也未尝不可。

  从国际上看,日本等地的公立医院也有特需服务,也靠多收点房费获得一些收入。日本对公立医院的保险给付卡得很死,但医疗技术、医疗成本的上升也是客观事实,那么它就允许公立医院开展特需服务,但要把特需病床的比例控制在一定范围内。

  我想,特需医疗只要不超越目前经济发展水平,还是应该允许的。

  《瞭望》:今天有一家媒体的消息还在说广东某医院原计划建一座30年不落后的医院,似乎医院建筑超前设计并不是个别的。

  曹荣桂:我没有看到具体的报道。如果是从医院建设的理念、功能、流程等考虑,满足医疗服务及管理的需要,可能是设计的目标追求,也可能会起到宣传的作用;如果仅从医院建筑设计角度,豪华超前,我是不主张的。这是对医院建设要求的片面认识。这可能是它前期论证不充分,也可能是信息掌握不全。就像买股票,如果你知道马上就要跌你肯定不会买。那么他盖房子的时候如果知道不会有人住那么他肯定也不会盖。

  “不能都怪院长”

  《瞭望》:你曾在北京大学口腔医院当过院长,你现在也接触过很多公立医院的院长,你觉得公立医院的院长好当吗?

  曹荣桂:很难当。比我那时候难当多了。

  现在回想,我那个时候的院长是比较好当的。国家给工资,只要头年做好预算就行了,从不担心职工工资能不能按时发。如果要买设备,那就打报告,批准就买,不批准就不买,如果要盖房子,也是打报告,批准就盖,不批准就不盖,反正不用自己投一分钱。院长没什么权力,我说哪怕是买3尺红绸、一个闹钟,或者房子破了要修,都要写报告。

  那时候当院长没什么权力但也没太多压力,心思主要都放在业务和技术上,想着如何做好医疗、教学、科研工作,有点时间就是看看书和文献。

  那时候我的工资78块,只要是同一年毕业的所有人都是78块。我做院长、你做普通大夫、他做校长都是这个钱,大家也没什么好攀比的。

  当然,后来医院开始用6块钱奖金去调动大家的积极性,但总体而言,大家对工资、赚钱没什么想头,也没这么多唆事。我记得,当时有一个南洋的人到我们医院看牙,非常满意,人家就送给医生一把折叠伞,这可了不得,为这个把人家批评好多次,那时候,送个电影票就算是搞不正之风了。

  现在的院长就很难,运营、业务、筹资等很多事情都要管、都要操心。

  《瞭望》:有人说,现在公立医院院长的权力很大,要盖楼基本上自己就能说了算?

  曹荣桂:这个情况是有的。但你要看到,院长辛辛苦苦地让员工多劳动,比如外科大夫基本都是工作10个小时以上,但只给人家发8个小时的工资,他有点钱就想着要盖个楼、买个设备,可是楼呀、设备呀,那可都是国有资产,院长自己没有份、员工也没有份,然后可能还有人要批评他盖大楼、买设备。所以我说院长很可爱。

  我感觉,医院的整体医疗服务质量比别的行业好多了,有时候我出门办事,说半天人家都不理,医院的医生护士不理睬病人的情况是很少的。

  我跟你说,我们医务工作者这个队伍还是很可爱的,不说别的,我到现在都没有上午上厕所的习惯,那就是我在当医生出门诊时形成的。当然,这支队伍也会有一些问题,我想什么事情都没有绝对完美的,慢慢来吧。

  《瞭望》:很多人会认为院长热衷盖楼,是因为他们渴望业绩?

  曹荣桂:当然,院长也想有成绩,而且从目前的评价标准看,盖大楼确实算有成绩。坦率地说,医院盖大一点,条件好一点,来的病人多一点,员工待遇好一点,院长脸上自然有光,要不然人家就会说谁谁当院长的时候大家都吃不上饭,这话可不好听。

  不过,如果严格按照规定,医院作为事业单位,它是没有偿还能力的,银行根本不应该把钱贷给他,但实际情况是,银行行长往往跟在院长屁股后面要把钱贷给他。中国的很多事情说不清楚。

  《瞭望》:你的意思是,院长能够做主盖楼,但你不能怪他总想着盖楼?

  曹荣桂:不能都怪院长。院长也是希望好好服务、多服务,但如果按很低的水平做,它正常运行都维持不住,就别说养人才了。

  《瞭望》:你的协会很重要的一块工作是做医院管理评价,从评价标准方面能不能对这个问题有所突破?

  曹荣桂:我们的评价标准并不强调硬件,也很关注软件。但医德、医风很难量化,我们的指标体系里有一个指标叫社会满意度,怎么让这个指标更加科学是我们目前的一个研究项目。

  现在医院院长最头疼的就是医患纠纷,我几年前就说,医患纠纷是很多社会问题在医疗部门的爆发。比如,有的人下岗、或者对工资待遇不满意等,他们又不幸患病,人有病本来就痛苦,再加上知识不对等,可能医生一显得不耐烦他就爆发了。其实,真正技术上、质量上造成的医患纠纷也有,但不是最多的,往往是因为沟通不够、处理不及时。

  为什么协和、同仁、北京医院

  在同一个区域扩张

  《瞭望》:你刚才也提到卫生区域规划对控制医院规模的重要性,我想知道,你1986年在卫生部计财司时就推过卫生区域规划,为什么现在都还没有实现?

  曹荣桂:关键是卫生区域规划没有法律效力。

  从财政体制看,中国的医院基本是按照政府机构来设置的,即中央属、省属、地市属、县属医院等,那么,在上世纪80年代财政分灶吃饭后,各级医院由本级财政支持;此外,从投资主体看,医院有企业的、有部队的、还有教育部等其他部门的。

  面对这种条块分割的现实,如果卫生区域规划没有足够的法律效力,那么,作为卫生行政部门来说,它很难进行有效调节。换言之,地方卫生行政部门管不了本地其他系统、其他级别的医院的发展。比如,某部委愿意出钱盖医院,卫生行政部门虽然认为这里的卫生资源已经非常充分了,但它基本阻止不了。我们在上世纪90年代就提出卫生区域规划起码要有地方人大立法。

  作为一级政府的主要官员,他肯定希望做出成绩,但他一看,别的好事前任都做完了,那么,我就建个医院、盖个大楼吧,人家说起来这是谁谁当市长时盖的,出名又快,见效也快,给钱就能盖好。这种又好做、又得民心的事情,如果市长想做,那么本级的卫生局长能不听吗?

  《瞭望》:那么,现在20多年过去了,卫生区域规划仍然只是一个概念?

  曹荣桂:我只能说,大家都在做,但我至今没看到一个好的卫生区域规划拿出来。到目前为止,卫生区域规划也没能突破法律效力等问题。

  我记得,卫生部从上世纪90年代就提出两条,一是医疗机构的属地化,即凡在我地盘上的医院都归我管理,二是“老机构老办法、新机构新办法”,也就是说,对老机构逐渐调整,不准它任意发展,对新机构来说,不论谁投资,就看这里需要不需要。

  我今天说这些都算白说,跟你说也没用。

  大家都知道,北京东单地区紧挨着3个三级甲等医院——北京协和医院、北京同仁医院和北京医院,布局的不合理是历史造成的。应如何发展呢?他们都是我国著名的老医院,根据各自的定位与特色、医院功能的需要,发展以内涵建设为主的路子为宜。可实际怎样?这几年这3个医院都在大发展。这3所医院,协和、北京是卫生部属的,同仁是北京市的,大家眼皮子底下的事都没统起来,可见落实区域规划之难。

  再说这新机构新办法,我当时也问日本方面,人家自己出钱给你盖医院,你怎么做到不让人家盖?他们回答说,简单,我们先是劝导,告诉投资人这块地方医疗资源已经饱和,投资回报率比较低,然后提供其他地方建议他投资,如果还不听,那也有办法,医保不让你加入报销就成,我们行吗?

  会不会“既吃财政、又吃病人”

  《瞭望》:你刚才也谈到,院长要操心医院的运转、筹资,如果院长的心思都在这里,医院的公益性将如何保证?

  曹荣桂:所以我说问题的关键是政府补偿不到位。补偿机制合理了,医院就可以提供低于成本的服务,这不就公益了。换句话说,医院公益性的好坏主要不取决于院长,而取决于政府,医院补偿机制完善了,医院公益性就有保证了。

  《瞭望》:你说补偿机制完善了,医院的公益性就有保证了,可很多学者会担心医院“既吃财政、又吃病人”?

  曹荣桂:我认为,院长并不愿意当商人,他还是想当管理者。但在目前的体制机制下,他首先要考虑的是怎么把工资给大家发出来,调动大家的积极性。那么,你也知道,在很多医疗收费低于成本的情况下,他不得不通过药品加成、大型设备检查等方式,去补偿那些低于成本的收费,以求保住成本,进而略有盈余。

  换言之,从主观上说,院长何尝不愿意做好人,但问题是你的补偿机制不健全,他很难实现去当好人,因此,就需要把最基本的制度理顺。

  我们还可以回到开头说的大医院扩张的问题。我想你站在北京协和医院、北京同仁医院、北京医院院长的位置上,你会考虑做什么?你肯定会想怎样尽量让慕名而来的老百姓都挂上号、看上病,别让号贩子在中间挣钱。那对他们来说,可能就要发展规模,甚至会专门去盖一个挂号的房子,解决大家在地上打铺盖排队的问题,让大家能有把椅子排队。你也可以说,由于我们医疗服务体系不均衡,逼得大医院院长去动脑子想办法,千方百计要多看病人。

  《瞭望》:大家都很关心医院的补偿机制。但很多信息表明,政府显然补贴不起所有医院?

  曹荣桂:问题恰恰就在这里。我们强调要以公立医院为主体、主导,但事实上,我们又养活不了这么多公立医院,那么怎么办?

  我的看法是,政府要想好自己能养多少(公立医院),能养好多少,定下来你就好好养,让它好好落实公益性的责任,剩下的,你给它政策让它进入市场,同时尽你监管的责任,这不就把这盘棋下活了?

  现在的问题是,一说要把一部分政府办的医院放掉,让它进入市场,好像谁都负不了这个责任、下次海选上不去了似的。

  你明明知道养不起,可你摆在那里的政策又把老百姓的胃口吊了起来。现在老百姓跟医院的矛盾这么大,那是医院在代人受过呀。

  我是觉得,政策不是给人看的,它要指导实践,要能落实,否则,政策制定得挺好,但就是不能落实,那也见不到政策的效果。也就是说,文件精神不要跟现实对不上号,如果总对不上,那么大家讨论起来,有的人说政策是怎么说的,有的人说实际是个什么情况,大家各执一词,就越来越说不到一块去。

  《瞭望》:除了放掉一部分公立医院之外,还有没有别的办法?

  曹荣桂:如果现阶段政府补偿不能完全到位,那就要在政策上调整合适。

  现在的情况是,医疗收费价格往下砍很容易,只要一纸文件就都下来了,但如果要升,讨论好几年都升不上去,广东就是很明显的例子。一开听证会,老百姓谁愿意升?

  我们的定价机制不是很规范。老百姓反映多了就给你砍一刀,为什么砍?说不清。3年前我去一个发达地区,这里某项大型设备的收费一下砍成了全国最低的,我问有关同志根据什么原则定的这个价,人家回答很简单,说我们也不知道医疗收费的水有多深,先砍一刀再说。

  当然,以药补医、大型设备检查高收费等定价机制本来也不好,医院愿意进贵药、愿意买个CT多让患者检查跟这个机制有关系,砍砍也是应该的。但真说起来,这些服务项目是国家定的,服务收费的标准也是国家定的,按这个价格收费怎么能骂医院?要说也只能说这价格定的不合理。

  其实,很多行业都希望政府提高管理水平。我作为一个在政府管理部门工作过的人,现在回想,当年由于国情限制,有些工作确实不太到位。

  《瞭望》:你对刚刚通过的《关于公立医院改革试点的指导意见》有什么评价?

  曹荣桂:文件提到了管理体制、监督机制、补偿机制、运行机制,我认为这4个体制机制的提法非常好。

  这4个体制机制的提法说明,搞好公立医院改革,关键在政府,而不是医院,政府应该承担起相应的责任。

  比如,管理体制、监督机制、补偿机制这3个方面都主要靠政府来做,只有运行机制需要医院自己调整,包括人事制度改革、医疗质量管理、降低运行成本等,但我想,这对医院来说并不算大问题,医院肯定能努力做好,都没问题。

  我认为,现在院长的素质、水平都很高,国外好多管理理念、管理工具等,大家也都在学、都在做,大家还是很努力的。关键是要把体制机制理顺,给院长创造一个良性竞争的环境。说实在的,现在我们的制度很扭曲,说是计划经济,但没按计划做,说是市场经济,也没按市场做,这就让院长挺难办。




点击次数:6833  录入时间:2010-2-19 10:49:38